Coordonner les soins de la personne âgée à domicile
Depuis sa création, le groupe de travail de la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) s’est mobilisé pour répondre à un constat majeur fait par les soignants en ville, et particulièrement par les infirmiers libéraux : la mauvaise circulation de l’information entraîne des ruptures de parcours et des difficultés d’anticipation pouvant conduire à des hospitalisations évitables.
Dans un contexte où les pathologies chroniques augmentent et où la population vieillit, le maintien à domicile des patients devient un enjeu central. Ce maintien, fragile et complexe, nécessite une organisation adaptée, à la fois rigoureuse et collaborative.
Le groupe de travail a d’abord concentré ses efforts sur trois axes clés :
- La création et le déploiement d’une Carte de Coordination papier, simple d’utilisation, pour pallier l’illectronisme de certains patients et faciliter le contact entre les différents professionnels intervenant auprès du patient.
- La réflexion d’un protocole de repérage des patients en situation à risque à domicile, reposant sur une vigilance accrue des professionnels et des aidants, afin de détecter précocement les signes de fragilité et prévenir ainsi les accidents domestiques ou hospitalisations d’urgence.
- La mise en place d’une réflexion conjointe entre la Ville et l’Hôpital autour de l’organisation des entrées et sorties hospitalières, avec le projet de dédier un référent Ville-Hôpital chargé de renforcer la coordination et la continuité des soins lors des transitions.
L’arrivée du référent Ville-Hôpital en Février 2025 : une étape clé dans l’amélioration du parcours de soins
Ce référent joue un rôle pivot dans la coordination entre les professionnels de santé en ville et ceux de l’hôpital. Sa mission est double :
- Faciliter les entrées directes à l’hôpital pour les patients chroniques nécessitant une prise en charge urgente ou des hospitalisations programmées.
- Encadrer les sorties d’hospitalisation, en s’assurant que le retour à domicile se fasse dans les meilleures conditions, avec un suivi adapté et une communication fluide entre tous les intervenants.
Cette organisation vise à prévenir les ruptures dans le parcours de soins, à réduire les risques de réhospitalisation et à garantir la sécurité et le bien-être des patients à domicile.
Contact référente Ville-Hôpital
Vers une meilleure anticipation de la perte d’autonomie : la recherche d’une grille d’évaluation
Afin d’aller plus loin dans la prévention, le groupe de travail explore la mise en place d’une grille d’évaluation pour identifier rapidement les signes précoces de perte d’autonomie chez les patients de plus de 60 ans.
Cet outil permettra aux professionnels et aux aidants de mieux détecter les changements subtils dans l’état de santé ou la capacité fonctionnelle des patients, et d’alerter à temps les équipes soignantes pour ajuster les interventions.
L’objectif est clair : améliorer la réactivité, renforcer le maintien à domicile sécurisé, et limiter autant que possible les hospitalisations évitables liées à une dégradation non anticipée de l’autonomie.
