Coordonner les soins de la personne âgée à domicile
En Ville, les soignants et tout particulièrement des Infirmiers Libéraux, ont fait le constat d’une mauvaise circulation de l’information entraînant des ruptures de parcours et des problèmes d’anticipation qui peuvent aboutir à des hospitalisations évitables.
Dans un contexte d’augmentation des pathologies chroniques et de vieillissement de la population, le maintien à domicile devient un enjeu central des prises en charge en soins primaires. Ce maintien à domicile reste fragile et complexe et nécessite une organisation spécifique.
Le groupe de travail de la CPTS s’est fixé comme objectif d’améliorer le parcours de soins des patients chroniques à partir de 60 ans afin de prévenir les ruptures dans leur prise en charge. Voici les principales actions mises en œuvre :
1. Déploiement d’une Carte de Coordination et des Outils Numériques
En attendant le déploiement du numérique et pour répondre à l’illectronisme (difficulté voire incapacité à utiliser les outils numériques) d’une partie de la population cible, le groupe de travail a créé un outil pratique et simple en format papier, la Carte de Coordination.
Cette carte contient les noms et coordonnées des différents professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) qui interviennent auprès du patient. Elle permet à chacun des membres du cercle de soins de savoir qui contacter en cas de besoin, facilitant ainsi la coordination des soins, la surveillance, et l’organisation d’une prise en charge rapide en cas d’aggravation de l’état de santé du patient. Cet outil contribue à la prévention des hospitalisations évitables.
2. Repérage des Patients en Situation à Risque à Domicile
Les patients à domicile présentent souvent des signes précoces de fragilité qui, s’ils sont détectés à temps, peuvent permettre d’éviter des situations critiques, comme des chutes ou des hospitalisations d’urgence. Le groupe de travail a donc développé un protocole de repérage des patients à risque.
Ce protocole repose sur l’identification précoce de signes de fragilité à travers des visites régulières des professionnels de santé. Il inclut également la formation des aidants (famille, proches) ainsi que des personnels soignants afin qu’ils puissent mieux repérer les risques à domicile. L’objectif est de prévenir les accidents domestiques, de mieux gérer les situations à risque et de renforcer le maintien à domicile en toute sécurité.
3. L’Organisation des Entrées et Sorties d’Hôpital
Un manque de coordination entre la Ville et l’Hôpital peut entraîner des retours à domicile mal préparés, augmentant ainsi les risques de réadmission ou d’aggravation de l’état de santé.
Pour améliorer cette coordination, la CPTS a mis en place une réflexion conjointe Ville-Hôpital avec le projet de dédier un professionnel à cette mission. Il travaillera en collaboration avec les professionnels (Ville et Hôpital) pour :
- Faciliter les entrées directes à l’hôpital pour les patients chroniques nécessitant des soins d’urgence ou des hospitalisations.
- Cadrer les sorties d’hospitalisation pour un retour à domicile dans les meilleures conditions, avec un suivi médical et une coordination renforcée entre les différents intervenants (infirmiers, médecins, etc.).
Cette organisation (en projet à ce stade) permettrait de s’assurer que les soins à domicile sont bien préparés et que les professionnels sont informés et prêts à intervenir dès la sortie d’hospitalisation, réduisant ainsi les risques de rupture dans le parcours de soins.
